Dados pessoais
Nome do segurado *
Email *
Tel * Cel *
Data de nasc. * Sexo M F
Profissão
Estado civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado
CPF *
RG *
Órgão emissor *
Data exp. *
C.N.H *
CEP da resid. *
Informações do veículo
Tipo de veículo Zero Usado
Marca veículo
Modelo veículo *
Anos: Fab. / Mod. *
Cor *
Placa *
Chassi *
Renavam *
Tipo de seguro Renovação Seguro Novo
Bônus
Cia. Anterior
Vigência:
Questões gerais
Possui filhos ou pessoas de 18 a 26 anos que residem com o principal condutor? Sim Não
Quer cobertura para pessoas na faixa etária de 18 a 26 anos? Sim Não
O imóvel em que reside é: Casa Apto
Usa o veículo para fins comerciais, visitar cliente, vendedor, fornecedor? Sim Não
O principal condutor teve veículos roubados nos últimos 2 anos? Não Sim Sim, mas foi localizado
O principal condutor teve algun sinistro na apólice anterior? Sim Não
O veículo possui Dispositivo Antifurto? Sim Não
Qual?
Guarda o veículo em garagem na residência? Sim Não
Guarda o veículo em garagem/estacionamento no trabalho? Sim Não Não vai ao trabalho com carro
Possui garagem na faculdade/escola/curso? Sim Não Não estuda ou não utiliza o carro para esses fins
Km de casa para trabalho:
Quantos Km percorre por mês?
Existe outro veículo no domicílio do segurado? Sim Não
Quantos com seguro?
(*) Dados obrigatórios