Dados pessoais

Nome do segurado *

Email *

Tel * Cel *

Data de nasc. * Sexo M F

Profissão

Estado civil Solteiro Casado Viúvo Divorciado

CPF *

RG *

Órgão emissor *

Data exp. *

C.N.H *

CEP da resid. *

Informações do veículo

Tipo de veículo Zero Usado

Marca veículo

Modelo veículo *

Anos: Fab. / Mod. *

Cor *

Placa *

Chassi *

Renavam *

Tipo de seguro Renovação Seguro Novo

Bônus

Cia. Anterior

Vigência:

Questões gerais

Possui filhos ou pessoas de 18 a 26 anos que residem com o principal condutor?
Sim Não

Quer cobertura para pessoas na faixa etária de 18 a 26 anos?
Sim Não

O imóvel em que reside é:
Casa Apto

Usa o veículo para fins comerciais, visitar cliente, vendedor, fornecedor?
Sim Não

O principal condutor teve veículos roubados nos últimos 2 anos?
Não Sim Sim, mas foi localizado

O principal condutor teve algun sinistro na apólice anterior?
Sim Não

O veículo possui Dispositivo Antifurto?
Sim Não

Qual?

Guarda o veículo em garagem na residência?
Sim Não

Guarda o veículo em garagem/estacionamento no trabalho?
Sim Não Não vai ao trabalho com carro

Possui garagem na faculdade/escola/curso?
Sim Não Não estuda ou não utiliza o carro para esses fins

Km de casa para trabalho:

Quantos Km percorre por mês?

Existe outro veículo no domicílio do segurado?
Sim Não

Quantos com seguro?

  (*) Dados obrigatórios